Dossier Patient — Première Consultation

Informations générales

Données administratives et contexte de la consultation

État civil

Prénom (optionnel)

Date de naissance

Sexe

Féminin Masculin Autre

Situation familiale

Enfants

Contexte socio-professionnel

Profession

Niveau d'études

Médecin traitant (optionnel)

Adressé(e) par

Démarche personnelle Médecin traitant Spécialiste Entourage

Motif de consultation

Ce qui vous amène aujourd'hui

Plainte principale

Pourquoi consultez-vous aujourd'hui ?

Décrivez avec vos propres mots, sans crainte de jugement.

Depuis combien de temps ?

Humeur & vie émotionnelle

Comment vous vous sentez intérieurement

Évaluation globale

Comment évaluez-vous votre humeur générale ces dernières semaines ?

Très mauvaiseExcellente

Variation de l'humeur dans la journée

Stable Plus mauvaise le matin Plus mauvaise le soir Très variable / imprévisible

Évaluation du risque Important

Avez-vous des pensées de mort, de vous faire du mal, ou de mettre fin à vos jours ?

Non, jamais Parfois, idées passagères sans intention Oui, pensées récurrentes Oui, avec intention ou plan

Avez-vous déjà fait une tentative de suicide par le passé ?

Non Oui, une fois Oui, plusieurs fois

Sommeil & fatigue

Quantité, qualité et retentissement diurne

Qualité du sommeil

Qualité subjective du sommeil

Bonne Perturbée Très mauvaise

Durée moyenne de sommeil

Type de trouble

Difficultés d'endormissement Réveils nocturnes Réveil précoce (4h–5h) Cauchemars / rêves envahissants Hypersomnie Aucun trouble

Fatigue et énergie

Niveau de fatigue général ces dernières semaines

Aucune fatigueÉpuisement total

La fatigue impacte-t-elle vos activités quotidiennes ?

Non Légèrement Modérément Fortement

Douleurs & symptômes physiques

Plaintes somatiques et retentissement

Anxiété & stress

Niveau d'inquiétude et manifestations

Fonctionnement social & qualité de vie

Relations, activités et retentissement global

Vie sociale

Comment décririez-vous votre vie sociale actuellement ?

Satisfaisante Réduite mais existante Très isolé(e) Je l'évite activement

Soutien de l'entourage

Très soutenu(e) Soutenu(e) partiellement Peu soutenu(e) Seul(e) / sans soutien

Antécédents & traitements

Historique médical et traitements en cours

Traitements actuels

Prenez-vous actuellement des médicaments ?

Non Oui, psychiatriques Oui, autres Oui, les deux

Si oui, lesquels ? (optionnel)

Substances

Antécédents familiaux psychiatriques

Remarques libres

Y a-t-il quelque chose d'important à ajouter ?

Synthèse clinique

Résumé des scores et points d'alerte — à remettre au praticien